Helsedeklaration
Inden du møder op, er det vigtigt at du udfylder helsedeklarationen. Det er et vigtigt dokument for os på Citadellkliniken, så vi kan vurdere din tilstand i forbindelse med indgrebet.
Fornavn
Efternavn
Telefon
Adresse
Postnummer
By
Vægt
Højde
BMI
Loading…
Før du svarer på spørgsmålene om din heldbredstilstand, skal vi bruge dine kontaktoplysninger, din vægt og din højde
Nærmeste pårørende 1
Navn
Telefon
ForholdFor eksempel ven, mor, kæreste ...
Nærmeste pårørende 2
Navn
Telefon
ForholdFor eksempel ven, mor, kæreste ...
Det er tilladt at bruge mobilen under dit ophold på klinikken. Vi vil dog gerne vide, hvordan vi skal forholde os, hvis nogen ringer og spørger efter dig
Det er tilladt at bruge mobilen under dit ophold på klinikken. Vi vil dog gerne vide, hvordan vi skal forholde os, hvis nogen ringer og spørger efter dig
Nej = tavshedspligt
Tak !
Din sundhedserklæring er nu indsendt
Vi ser frem til dit besøg. Vær venligst opmærksom på, at hvis din heldbredstilstand ændrer sig inden dit besøg, så skal du udfylde en ny sundhedserklæring
Husk, at din sundhedserklæring kun er gyldig i 90 dage fra den dato, du indsendte den
Med venlig hilsen
Citadellkliniken
Har du spørgsmål?
Selma Lagerlöfsv. 55
261 31 Landskrona
Telefon 0418-22 000
Stortorget 13
211 22 Malmö
Telefon 040-30 17 50